医学论文:双膝关节置换术后并发脑脂肪栓塞1例

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1、 考证 1.、陈善成、明。骨折并发脑脂肪栓塞的临床诊治J.骨与关节损伤杂志,2004,19(6):385-3 、陈东风、傅。脑脂肪栓塞综合征的临床和神经影像学特征J.华南大学学报医学版,2005,33 (1): 45- 江,王洪川,王。地塞米松预防骨水泥型髋关节置换术后脂肪栓塞综合征的临床研究J.中国修复重建外科杂志,2010,24 (8): 913-9 4 RIES明德,劳舍拉,郝斯金,等.全膝关节置换术中髓腔内压与肺功能的关系J .临床跳跃,2002 (356) :154 - 1 因此,关节外科医生应提高对CFE的认识,尽力预防或减少CFE的发生。 经过及时的诊断和治疗,CFE患者的预后一

2、般较好,但仍有部分患者可能会留下后遗症,甚至危及生命。同时研究发现(4),全膝关节置换术中,插入柄表面带凹槽的髓内压力明显低于圆柄假体,肺分流现象明显改善。对于术前有各种并发症的老年患者,采取适当的预防措施,对手术部位进行适当有效的制动,防止脂肪滴进入血液循环。预防性使用地塞米松抑制脂肪栓塞的形成,以减少栓子对机体组织的损害(3),尽可能采用分期膝关节置换术,术中避免不必要的过度扩孔和高压活塞运动,有助于预防FES。 目前对CFE的治疗尚无统一方案,以纠正低氧血症、支持治疗和预防各种并发症为基本治疗措施。早期高压氧治疗有利于脑缺氧的改善和受损脑功能的恢复。骨水泥反应可表现为血压下降和肺栓塞症状

3、,血小板无明显变化。但缺氧性脑病是ARDS引起的急性缺氧性脑病(“肺性脑病”急性型)。显示动脉氧分压常低于30mmHg,而CFE后动脉氧分压大于30mmHg,该患者麻醉时氧饱和度大于98%。因此,麻醉意外引起的意识改变,可以排除为全麻时通气无效或其他原因引起的低氧血症,导致患者意识下降甚至昏迷。 患者术前意识清醒,术后嗜睡至昏迷,伴低氧血症,随后血小板和血红蛋白下降,出血点皮肤散在。早期胸片未显示典型的FES,给疾病的早期诊断带来困难。一度怀疑麻醉意外、急性缺氧性脑病或骨水泥反应。因此,在条件允许的情况下,应尽早对颅骨进行DW-MRI检查。2)DW-MRI诊断急性脑梗死的敏感性为88% 100

4、%,特异性为86% 100%。DW-MRI对超急性期脑梗死的诊断价值远优于CT和常规MRI。CFE后4h进行的CT和常规MRI T2加权成像常显示双侧额叶、顶叶、颞叶和基底节区广泛、散在、对称分布的斑点。 由于CFE的栓塞血管较小,病灶呈弥漫性、多灶性,一般需要5 6天才能形成液化灶。所以头部CT发育延迟,早期诊断意义不大。膝关节置换术后CFE的报道较少,可能与临床症状和体征的多样性导致诊断困难以及临床医生对该病认识不足有关。 讨论 脂肪栓塞(CFE)是指长骨骨折或多发伤、关节置换术后,游离脂肪酸进入脑静脉形成栓子,导致脑循环障碍,导致脑缺血、意识障碍、神经功能缺损的综合征。随访3个月,患者可

5、自主睁眼,下肢力术后7天,背部有散在出血点,双肺呼吸音清晰,双侧Pap征弱阳性。神经内科的持续治疗证实了CFE的诊断。使用地塞米松和营养神经药物MRA:双侧颈内动脉、基底动脉及其分支的节段和分支显示清晰,各血管走行无异常,未见局部狭窄或扩张。双椎动脉轻度扭曲5天,体温降至5。眶压反射存在,呼唤时眼睛可自发睁开。术后第6天,45%下肢动脉血氧饱和度为2142mmHg。接受球囊后头颅MRI检查显示,双侧额叶、双侧枕叶、双侧颞叶、双侧基底节区、双侧室旁、小脑、脑桥、中脑均有TT2信号病灶,呈高DWI信号,病灶主要位于皮质头部和胸部。CT扫描双下肢未见明显异常。超声检查示双下肢股总动脉内膜增厚,术后2

6、-4天未见异常。血气分析:PH 422,263mmhg,pco26mmhg,HCO 3-6mmol/L .立即转入ICU病房进行呼吸机辅助呼吸,检查患者:T9,HR 132次/min,BP 90/60mmHg,HGB 90g/L,PLT 61109/L,血清总蛋白40g/L,白蛋白17g/L,D-二聚体7350 ug/L .临床诊断FES,地塞米松20 mg,每日两次4小时后,患者意识较拔管时更深。 双侧额叶,双侧枕叶,双侧颞叶, 双侧基底神经节,室旁,小脑, DWI脑桥和中脑的长TT2信号灶 高信号强度,病灶主要在皮层。 无自发睁眼,T 8,HR 134次/分,BP 107/77mmHg,R

7、23次/分,双侧瞳孔圆形相等,直径约5mm,光反射慢,双肺无干湿罗音,双侧巴氏征阴性后2小时未见异常改变。 气管插管后麻醉恢复室50% FIO 2时的SPO2。 97%以上,能自主睁眼和持眼。失血量和尿量约为100ml和1000ml,输入400ml同型红细胞悬液。 1000ml体和1000ml晶体麻醉手术成功,血压维持在90 mmHg 130 mmHg/60 82 mmHg,SpO2在97%以上,手术时间200min。术前患者意识清醒,语言流畅,T 0,心率76次/分,血压130/86mmHg。排除所有术前准备和禁忌症后,在全麻下进行膝关节置换术。膝关节间隙消失,关节面硬化,骨赘形成柱状,病人

8、转入病房。入院时血常规、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、心电图均正常。既往病史中否认高血压、糖尿病、冠心病。 一名75岁男性因双膝疼痛8年,活动受限加重4年入院。 1.医病案 MRA:双侧颈内动脉的段和分支, 基底动脉及其分支被清楚地显示出来,每一个血 管的过程没有异常,没有限制。 狭窄扩张,两侧椎动脉轻微扭曲。一例膝关节置换术后的CFE报道如下。膝关节置换术后FES伴CFE临床报道较少,诊断困难。报告1例膝关节置换术后脑脂肪栓塞。 1、黄2(贵州遵义人民医院血栓科;重庆医科大学附属第一医院中心ICU,重庆400016) 【关键词】关节置换;脂肪栓塞 脂肪栓塞综合征(CFE)是脂肪栓塞综合征(FES)的一种,已成为长骨骨折和髋膝关节置换术患者的严重并发症之一,常威胁生命或留下后遗症。

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